健康促进的一次增权实践:一个中国乡村的故事

发布时间:2021-04-30 发表于话题:关于中国健康养生的故事 点击:10 当前位置:养生之道网 > 时事 > 健康促进的一次增权实践:一个中国乡村的故事 手机阅读

  在20 世纪末和21 世纪初,位于中国西南部云南省的JC 县在“中国-加拿大云南少数民族妇幼保健合作中加项目”的资助下,在妇幼卫生领域成功地经历了一次有计划、有组织、历时较长的健康促进行动,并取得了较显著的成效。更重要的是,这次健康促进行动的一个重要特点就是以具有一定“增权”特征的模式来推动村民参与,从而实现健康行为改变的目的。

  健康促进的社会生态视角将对人类健康的关注拓展到物理性、社会性和文化性等多种环境因素的综合影响上,并将环境因素与人的因素视作一种动态互动的关系而共同影响人类健康发展。因此,人们在健康促进领域的选择及进行选择的方式都将成为影响公共卫生和健康促进结果的重要因素。这也使公众参与(public participation)――可能受决策影响的各行为主体的参与――成为健康促进的一个重要的战略目标,即服务于实现每个人拥有更好的医疗服务利用状态和更佳的健康结果目的的中介目标。公众参与的工具性价值显示了它在这个方面的作用。这不仅表现为患者可以更积极和有效地参与制定并实施他们自身的治疗方案,也表现为公众作为潜在的服务利用者在健康促进过程中发现关键性问题并进行优先选择所能发挥的重要作用,以及对制定和执行健康促进的有效方略的积极贡献。

  尽管公众参与对健康促进存在作用,但当人们被赋予机会对健康发展进行干预的时候,人们是否能够真正发挥作用?关注这个问题的研究使公众参与的意识和能力问题凸显出来。关于增权的研究和实践则为解决这些问题提供了一种解答,即增权可以被看作实现公众参与这一健康促进的战略目标的一种手段。这意味着,增权的本质是增强“人的自主性”。健康促进领域的增权则是增强人们进行自我选择并采取独立行动以促进个体或群体健康的机会和能力。这个过程必然需要获得资源、联盟及政治和经济等多方面的各种支持。为了获得这些支持,人们可能同时需要获取一定的权威力量或者社会力量。但是,获得这些力量显然不是目的的本身,而是为人们在健康促进中主导自我命运这一主要目的服务的。从这个意义上讲,健康促进领域的增权过程就是一个扩大“人的自主性”的过程。它的最终目的是通过扩大健康领域的公众参与来促进人们在健康领域的自主性,并实现健康行为的改变和健康结果的改善。

  

  ▲ 个人健康行为模型

  中华人民共和国成立初期30 年的卫生发展历程向世界显示了“中国特色”的农村卫生体系的成效。这个体系以“三大法宝”著称,即三级卫生保健网、合作医疗和“赤脚医生”。在这“三大法宝”的支持下,中国在有限的社会经济资源条件下成功实现了低成本、广覆盖和体现卫生服务公平性与可及性的卫生发展目标。并且,它们在不同程度上显示了公众参与的作用,因为,它们的成功在很大程度上已经反映了群众的实践为决策者提供的灵感及为政策演变提供的动力(王绍光,2014)。然而,自1978 年改革开放以后,中国农村医疗卫生体制具有群众参与特征的“三大法宝”很快走向瓦解和基本瓦解的状态。政府和社会在健康发展中的责任不断弱化,以市场化为主导的医疗体制改革使农村卫生发展陷入困境。

  面对挑战,国家从重建农村医疗保险体制入手对农村的卫生发展进行了干预并取得了一定成效。但是,健康促进是一个关联着个人、社区和组织多个行为主体力量并受多种环境因素影响的领域。它需要通过一种长效稳定的机制来发挥多方作用,并在这过程中兼顾多种因素。这其中,公众是一个重要的主角。因为,健康促进归根结底的目标是促进作为干预对象的个体/公众的健康,即健康促进服务利用者的健康。因此,以增权促进健康的视角放大了个体/公众对健康促进的“自主性”作用。但是,倡导个体/公众在健康促进中的主角作用并不意味着个体/公众就有意识和能力自动成为健康促进的主角并发挥有效作用。个体/公众在健康促进领域发挥“自主性”并不可能是一个自动而简单的过程。关键的问题是在一个综合了个体、社区和组织行为的全面的增权过程中如何使个体/公众更有意识且更有能力去承担健康促进的主要角色并发挥积极作用。这是中国健康促进决策者、实践者和研究者在探索有效的健康促进道路中必然面临的一个重要问题。

  

  ▲ 增权的互动层面

  在20 世纪末至21 世纪初,中国西南部云南省JC 县凭借一个外方资助的健康促进项目――“中国―加拿大云南少数民族妇幼保健合作项目”(简称中加项目)在妇幼卫生领域经历了一次有计划、有组织的健康促进行动,并取得了比较显著的成绩。更重要的是,这次健康促进行动的一个重大特色就是增权在推动村民参与并实现个体和社区健康行为改变中发挥了作用。并且,该增权实践表现为跨越多层面的综合行动,广泛涉及了包括组织、社区和个体各层面行为主体的增权过程。因此,对这一个案的阐述和剖析将对关于中国未来健康促进新模式的探究提供一种方向上的探索和一定的事实依据。

  基于此,本研究(《增权与健康:一个中国乡村的故事》,王曲著. 北京:科学出版社,2019. 1)将以个案研究和定性分析的方法深度剖析JC 县当年依托中加项目的实施而开展的整个增权实践过程及结果。研究旨在分析在中国欠发达地区的农村,实现以增权促进健康的模式的实施路径、影响因素,以及增权模式对健康促进目标实现的影响,包括对效果可持续性的作用。由于本研究是基于一个少数民族自治县的个案研究,它还将为分析增权对少数民族地区健康促进的意义和价值提供一定依据。

  

  ▲ JC 县个案研究的总体分析框架

  实现上述研究目的的途径建立在笔者于2009 年8~9 月与12 月两度深入云南省调查访问及其后相当长时间内保持与相关工作人员的电话与邮件交流的结果。在两次调查中,我深度访谈了当年负责健康促进项目实施的云南省卫生部门的相关领导和高校研究者,以及JC 县当年的项目实施领导者、组织者,另外也对基层工作人员和普通村民做了座谈和问卷调查。调查的结果使我收集到了当年项目实施的大量历史档案记录、人物采访资料、问卷调查结果和实地观察资料。此后多年的电话与邮件交流又帮助我进一步加深了对关键人物和具体细节的深度了解。

  为保护这些受访人的隐私,本书行文中以字母符号替代相关地名及人名。在调查和分析的基础上形成了本书研究。它在内容上共分8 章。

  第1 章是关于健康促进的文献回顾。这一章对公共健康和健康促进概念的出现与演变进行简短介绍,并概括关于健康和健康促进因素的社会生态模型。鉴于篇幅缘故,与这部分内容紧密相关的健康行为和健康行为改变的具体模型介绍将在附录1 中集中进行阐述。在梳理公共健康与健康促进概念的基础上,该章进一步总结了健康促进中公众参与的作用,并归纳了一个简单的类型框架,对健康促进研究领域中有关社会生态模型及公共参与这两大主题的相关文献及其关系做出归类。该章还着重介绍了增权理论,即为了促进有效的公众参与而进行的个人、社区和组织的能力建设。

  第2 章回顾了20 世纪中国卫生事业的发展历程,并同时审视公众参与及增权在这个发展历程中的表现形式。这部分依次介绍20 世纪二三十年代中国公共卫生发展的萌芽、中华人民共和国成立初期的卫生方针和实践、六七十年代的卫生发展和重大成就及改革开放后中国的卫生发展状况和挑战。在此基础上,该章对本研究所要重点分析的JC 县个案给予概括性的介绍(附录2 还提供了对JC 县社会经济和卫生发展概况的更详细的介绍)。

  第3 章为本研究的分析框架和研究方法。该章在理论回顾和中国20 世纪卫生事业发展概述的基础上,为剖析曾经用增权方式推动健康促进的JC 县个案建立了一个具体的分析框架。该部分首先概括了一个结合了组织增权、社区增权和个体增权互动关系的分析思路,接着构建了个人健康行为和行为改变的分析模型。该模型给出了影响个人的妇幼卫生决策和行为的关键因素,即个体增权、组织增权和社区增权都要聚焦的关键因素。该章第三部分进一步构建了组织增权和社区增权的分析框架。第四部分是对本研究所使用的研究方法的详细说明。

  

  ▲ 嵌套的社会系统与非嵌套社会系统的比较

  与一个嵌套较弱的社会系统相比,一个嵌套较强的社会系统将可能为有效的组织增权和社区增权提供更大的机会。

  根据第3 章的分析框架和研究方法,第4~第6 章分别从组织增权、社区增权和个体增权三个方面展开对JC 县个案的详细阐述和分析。其中,

  第4 章集中对JC 县项目实施的第一个阶段,即组织增权过程进行阐述和分析。这一章的分析对象集中在县、乡两级的卫生服务和管理机构。更具体地讲,就是对JC 县妇幼保健院和各乡镇卫生院在中加项目中的增权行为的阐述,包括组织增权的社会背景、过程和重要结果。

  第5 章进一步阐述继组织增权后JC 县项目实施经历的第二个阶段,即社区增权。根据分析框架的设定,这里对社区的分析集中在对JC 县的村级层面,也是中国农村大部分地区最基层、交流最密切的自然聚集区。社区增权则指村级社区在健康促进中的自主性、控制力和集体行动能力的实践总和。这一章的内容涉及社区增权的必要条件、社区增权的两个重要阶段――村医的个体增权过程、结果和全面的社区参与行动过程,以及社区增权的主要结果。

  第6 章是个体增权及健康行为改变。该章首先从总体上介绍对JC 县民众的传统观念和行为具有约束作用的地方宗教与社会规范,并阐述受宗教和社会规范影响的传统生育和妇幼保健模式及其对健康结果的影响。该章继而介绍了JC 县中加项目试图推行的新妇幼保健模式及其与传统宗教与社会规范的冲突。该章的第四部分阐述了中加项目的个体增权帮助突破传统宗教与社会规范对JC 县民众妇幼保健行为的约束,实现从传统行为向新模式的转变,并最终对妇幼健康水平产生的积极影响。

  基于第4~第6 章对JC 县个案的详细阐述,第7 章对JC 县个案所反映的健康促进“互动增权模式”及其效果进行归纳和总结。在此基础上,该章依次讨论与该“互动增权模式”相关的几个主要问题,即外部力量的角色、组织增权的作用、变革性领导的作用、健康促进中的自上而下和自下而上模式及健康促进的互动增权模式中的少数民族元素。

  

  ▲ 健康促进的互动增权模式:路径和机制

  第8 章是研究结论。研究结果表明,JC 县的健康促进实践是通过组织、社区和个体三层面的互动增权过程得以有效开展的;这种增权模式对改变当地人的传统健康意识和健康行为产生了积极的作用,并且,这种作用还具有对健康行为改变、健康结果改善和基层卫生工作者的服务与管理模式改变的持续性影响。基于公共卫生决策领域的政策和行动空间特征、中央政府对贫困地区健康发展的要求,以及地方政府决策者对健康发展领域的态度,源于西方民主话语中的强调参与的增权模式被运用到中国农村健康促进的实践中将不是不可能的。并且,由于JC 县模式中反映的影响增权实践发生和发展的一系列社会和政治因素在中国其他地区具有一定的普遍性,该增权模式还将具有可移植性。在这个过程中,外部角色可以提供重要的推动力,但是,实践的成功与否必然依赖当地的基层力量。另外,基于对白族少数民族实践的研究还说明了增权模式对促进少数民族人群健康发展所具有的作用。最后,JC 县的健康促进实践虽然实现了一定范围内和一定程度上的增权目标,但是,它并没有形成制度化。这给卫生领域的增权实践提出了一个问题,即卫生领域的增权实践能否及如何能够更成功地形成制度化影响?这是JC县个案未能回答的问题,也是值得进一步研究的一个方向。

  虽然中国的决策者和学者已经开始认识到从社会生态视角进行健康促进的重要性,但是,并没有提出比较全面和系统的目标与举措。另外,关于实施健康促进的具体路径也没有明确的引导机制。导致这个结果的一个主要原因是对这个领域的相关研究存在很大的欠缺。王曲的研究在这方面做出重大突破,她从理论与经验两个方面对中国农村健康促进中的关键力量以及各种力量之间的关系与作用进行了深入的分析,并对未来健康促进的实现路径进行了探索性研究。我相信,这本书的出版会引起中国决策者与研究者的兴趣与重视,从而推动中国的健康促进工作。

  王绍光

  2018 年7 月23 日

  于香港吐露湾

  本文摘编自《增权与健康:一个中国乡村的故事》(王曲著. 北京:科学出版社,2019. 1)一书“前言”,有删减,标题为编者所加。

  ISBN 978-7-03-059392-4

  责任编辑:林 剑

  本书旨在探讨和揭示增权模式在中国农村实现健康促进目标的可行性、有效性、实施途径和社会影响。本书的分析基于对中国云南省的一个以白族人口为主的县城的个案研究。该县在 20 世纪 90 年代末到 21 世纪初以具有“增权”特征的方式实施了一项妇幼健康促进项目。本书对该项目的实施过程及主要结果进行了深入分析。研究揭示了个案县的卫生服务机构、农村社区和服务使用者三大主体在组织、社区和个体三层面实践了“互动增权”的过程。该过程帮助实现了健康发展目的。以增权促进健康发展的模式可以被有效运用到中国农村的可持续健康发展中,而“组织增权”、“社区增权”和“个体增权”的三层面“互动增权模式”可以是实现该目标的一种可行途径。本书可供公共卫生、健康促进与发展、健康治理、健康社会学、健康人类学、卫生政治学等相关领域的高校师生、研究人员、卫生行政管理部门的决策者与管理者、基层健康促进部门的决策者与实施者等阅读、参考。

  (本文编辑:刘四旦)

本文来源:https://www.yszd.cc/articles/23463.html

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